Zu unterscheiden sind Leistungspflicht bei Vorliegen einer Berufsunfähigkeit (Erstprüfung) undnbsp] Leistungsfreiheit des Versicherers bei einem wirksamen Nachprüfungsverfahren (Nachprüfung).
1. Berufsunfähigkeit
Sie liegt vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzungen oder mehr als altersentsprechenden Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, auf Dauer oder mindestens für einen vereinbarten Zeitraum ihren zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigungen ausgestaltet war, nicht mehr mindestens zu der vereinbarten Prozentzahl ausüben kann und auch keine andere Tätigkeit ausübt, die seiner bisherigen Lebensstellung entspricht.
Beruf ist jede auf Dauer angelegte und dem Erwerb bzw. Lebensunterhalt dienende Tätigkeit. Abzustellen ist auf die zuletzt (also vor dem behaupteten BU-Eintritt) in gesunden Tagen konkret ausgeübte berufliche Tätigkeit. Bei mehreren Berufen (Polsterer und Vermieter) muß der Versicherte die Ausgestaltung der Berufe konkret darstellen und dartun, dass ihm seine gesundheitliche Beeinträchtigung keine Betätigungsmöglichkeit in diesen Berufen läßt. Eine zumutbare Betriebsumorganisation ist auch nicht möglich (OLG Dresden, Urteil vom 29.03.2013 - 7 U1220/12).
Das zuständige Gericht muß sich ein Bild von der konkreten Tätigkeit des Klägers vor Eintritt seiner behaupteten Berufsunfähigkeit machen können. Der BGH verlangt eine konkreten Arbeitsbeschreibung mit den anfallenden Tätigkeiten ihrer Art, ihres Umfanges und ihrer Häufigkeit. Dies ist nicht nur für die medizinische Überprüfung der Fähigkeit zur Ausübung einzelner oder aller Tätigkeiten des Berufes, sondern auch für die Beurteilung der Höhe der teilweisen Berufsunfähigkeit unerläßlich (BGH Urteil vom 22.09.2004, IV ZR 200/03, RN 13 - 15 bei openJur). Daher verlangt das Landgericht Lübeck (4 O 298/19, Hinweisschreiben vom 16.04.2020) vom Kläger eine stundenplanmäßige Tätigkeitsbeschreibung eines typischen Tages oder einer typischen Woche samt den sich für ihn ergebenden Anforderungen und Beeinträchtigungen. Dies kann über acht Seiten Beschreibung der einzelnen Tätigkeiten mit Datums- und Uhrzeitangabe bedeuten.
2. Verweisung auf andere Berufen
Bei einer Krankheit mit geringer Überlebenswahrscheinlichkeit kann die statistische Prognose individuelle medizinische Feststellungen zurücktreten lassen. Nicht zu beanstanden, wenn das Landgericht Feststellungen zum Berufsbild auf die Dastellung des Klägers stützt. Der Versicherer muß die mögliche spätere Wiederherstellung der Berufsfähigkeit. Einem 20 Jahre selbständiger Kfz-Meister kann nicht auf eine abhängige Tätigkeit verwiesen werden (OLG Karlsruhfe, Urteil vom 06.05.2020, 9 U 54/18), wenn er auf eine Weiterführung seines Betriebes hofft. Steigerung der Besoldung nach Eintritt ist nicht zu berücksichtigen (OLG Celle, U 271/18). Maschineneinrichter (dreijährige Ausbildung) kann nicht auf Lageristen (Anlerntätigkeit) verwiesen werden.
Befristung erfordert Begründung (BGH, 09.10.2019, IV ZR 235/18).
3. Nachprüfungsverfahren
Der Versicherer ist an seine Leistungspflicht gebunden, solange er nicht mit Erfolg ein Nachprüfungsverfahren durchgeführt hat. Die Änderungsmitteilung muß für den Versicherten eine nachvollziehbare Begründung enthalten, was sich seit dem ursprünglichen Anerkenntnis geändert hat, eine vergleichende Betrachtung der maßgeblichen Umstände. Der Versicherte hat eine Mitwirkungsobliegenheit. Die Berunfsunfähigkeit muß weggefallen sein oder sich zumindest um 50 % gemindert haben.
Die Mitteilung muß für den Versicherungsnehmer eine nachvollziehbare Begründung enthalten, damit er sein Prozeßrisiko abschätzen kann. Gutachten erforderlich und Aussage, das sich die depressiven Symptome zwischenzeitlich zurückgebildet haben, reicht nicht aus (LG Offenburg, 28.02.2020, 2 O 312/18).
Unfallversicherung
Unfall ist ein plötzlich von außen auftretendes auf den Körper der versicherten Person auftretendes Ereignis, durch das diese unfreiwillig eine Gesundheitsbeschädigung erleidet. Bei Reißen einer Sehne kommt es auf die individuelle Kraftanstrengung der Person an (BGH, 20.11.2018, IV ZR 159/18). Auftreten des Fußes auf einen Spaten ist kein äußeres Ereignis.
Ausschluß bei einer ausgeschlossenen Heilmaßnahme und bei einer in Suizidabsicht vorgenommenen Strangulation.
Fristen: § 7 I 3 AUB 94 fordert Feststelllung der Invalidität, die innerhalb eines Jahres ab Unfall eingetreten sein muß, innerhalb von 12 bis 15 Monaten nach dem Unfall durch einen Arzt. Der Versicherer muß aber in Textform auf diese Fristen hingewiesen haben (186 VVG). In der Bescheinigung muß der Unfall und die Gesundheitsbeeinträchtigung und die Kausalität zwischen beiden beschrieben werden.
Ablauf eines Klagverfahrens vor dem Landgericht Lübeck (4 O 298/19):
Feb.2019: Antragstellung; September 2019 unser außergerichtliches Anspruchsschreiben
25.09.2019 Klage auf Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente von 1.000,00 € monatlich ab Feb. 2019 wie vereinbart für 10 Jahre.
29.10.2019 Streitwertbeschluß: Rückstand 9 T€ und 12 Monate x 2,5 Jahre 42 T€= 51 T€, Gerichtskostenvorschuß: 1.197,00 €
06.01.2020 Klagabweisungsschriftsatz der Versicherung; keine Berufsunfähigkeit zu mindestens 50 %, Ausübung des Berufes und Notwendigkeit des Berufswechsels danach werden bestritten. Nur leichtgradige entzündliche Aktivität und fehlende ausreichende Bewegung.
30.01.2020 unsere Replik (= Antwort auf Klagabweisung): Vorlage der wiederkehrenden Arbeitsverträge und Aufzählung der Tätigkeiten exemplarich für Zeitraum April 2017 bis Oktober 2018 sowie der in der nachfolgenden Arbeit.
11.02.2020: Versicherung bestreitet die Arbeitsleistungen des Klägers pauschal mit Nichtwissen.
13.05.2020: nach gerichtlichem Hinweis ergänzten wir auf 14 Seiten die einzelnen Tätigkeiten anhand einer Wochenstundenaufzählung.
23.11.2020: Erste mündliche Verhandlung mit Klärung des zeitlichen Umfangs
05.01.2021: unsere Ergänzung der einzelnen Tätigkeiten mit Benennung von Arbeitskollegen als Zeugen dafür
12.04.2021: Zweite Verhandlung mit zweistündiger Befragung der Arbeitskollegen und Beschluß über die Einholung eines Sachverständigengutachtens eines Orthopäden, der den Kläger am 15.07.2021 untersuchte und sein Gutachten am 02.08.2021 einreichte.
17.08. und 04.10.2021: unsere Aufzählung der Differenzen in dem Gutachten zu den Attesten der behandelnden Ärzte des Klägers.
08.02.2022: Ergänzende Stellungnahme des Gutachters dazu.
20.06.2022: Dritte Verhandlung mit Anhörung des Gutachters und gerichtlichem Vergleichsvorschlag: 70.000,00 € für die vierzehnjährige Laufzeit der Versicherung, die vereinbarungsgemäß 14 Jahre x 12 Monate x 1.000,00 € = 168.000,00 € hätte zahlen müssen bei Aufhebung der Verfahrenskosten (= jeder zahlt seinen Anwalt und die Gerichtsgebühren werden geteilt).
30.09.2022/16.02.2023: Angebot der Versicherung 36.000,00 € bei 25 % Übernahme der Verfahrenskosten
22.05.2023 Auszahlung der Vergleichssumme/Gegenstandswert bei Verfahrenskosten: 3,5 fache Jahreswert und Rückstand